讓醫學教育改革破繭成蝶

——記國家級教學成果特等獎、復旦大學等單位“5+3”臨床醫學人才培養模式

復旦大學等單位探索建立了“5+3”臨床醫學人才培養模式，通過5年臨床醫學本科教育加3年住院醫師規范化培訓，著重培養有臨床實踐能力的合格醫生。經過5年實踐，已培養出合格醫生600余名，其中不少畢業生扎根基層醫院。

近日，每四年評選一屆的國家級教學成果獎頒布，由復旦大學牽頭，上海交通大學、同濟大學、上海中醫藥大學、第二軍醫大學等高校共同參與的《我國臨床醫學教育綜合改革的探索和創新》，獲得第七屆高等教育國家級教學成果特等獎，實現了上海市高等教育在國家級教學成果特等獎方面的“零突破”。同時，在9月20日舉行的中美醫學教育高層論壇上，作為臨床醫學教育綜合改革核心的“5+3”人才培養模式，得到了與會專家的高度評價。該成果因何獲獎？有何魅力？記者近日進行了采訪。

學生因何青睞？

“雙重身份”破解學醫年限長、投入大難題

在復旦大學附屬中山醫院，記者見到了正在門診忙碌的復旦大學臨床醫學專業碩士三年級學生李苗，她同時還有另外一個身份——中山醫院的住院醫師。“雙重身份”讓她格外忙碌，“恨不得把時間分成兩半來用”。然而，令李苗欣慰的是，她不需要像從前那樣在獲得碩士學位后再進行兩到三年的住院醫師規范化培訓（簡稱“規培”），只要考核合格就可以在畢業前獲得住院醫師規范化培訓合格證書，并獲得臨床醫學碩士專業學位，讓她節省了不少時間。

李苗所屬的這種人才培養模式被稱為“5+3”模式。所謂“5+3”，是指5年臨床醫學本科教育再加上3年住院醫師規范化培訓，學生合格畢業后可以拿到執業醫師資格證書、住院醫師規范化培訓合格證書、研究生畢業證書和碩士學位證書4個證書，簡稱“四證合一”。

“這種培養方式讓我們醫學生看到了希望，雖然在讀研這3年辛苦一些，但投入有了效果，不用再像我現在這樣要經過‘九九八十一難’才能取得‘真經’。”本科畢業于河南中醫藥大學、去年在上海中醫藥大學獲得碩士學位、目前正在上海市第七人民醫院進行“規培”的張海英告訴記者，不斷延長的學習年限讓近30歲的她感到難以承受。

“臨床醫學教育只是培養了合格的醫學畢業生，卻沒有培養出經過規范化培訓的合格醫生。”復旦大學衛生政策副研究員包江波告訴記者，在我國，學醫年限長、投入大、產出慢，讓很多學生“畏醫”、“棄醫”。“出現這種情況實際上是因為教育和衛生的不兼容。在傳統的醫學教育版圖中，醫學院校以學校圍墻為界，形成了一個相對封閉的教育生態。在學校學習的知識并不能在醫院里付諸實踐，其中不乏臨床醫學博士不會做闌尾手術的極端例子，而為了彌補學校和醫院之間的‘鴻溝’，只能不斷增加培養年限。”包江波認為，“5+3”實現了學用結合，讓學生大部分時間都在臨床“操刀”實踐，避免了重復培養和資源浪費。

“政治理論課、英語課和基礎理論課以上海市統一組織的網絡課程學習為主，邀請名師講解。專業理論課由各培訓醫院組織，采取專題講座、病例分析、學科前沿進展等多種方式進行，并在臨床輪轉過程中完成。”上海市“5+3”項目工作小組成員何珂告訴記者。

從2010年上海市整體開始實踐以來，“5+3”培養模式越來越受到學生的青睞。復旦大學招生辦主任丁光宏告訴記者：“以前，因為學醫既辛苦耗時又長，每年招生的醫科分數線在復旦幾乎墊底。而在去年和今年，醫學生的錄取分數都排在了前面。”

“除了避免重復培訓外，吸引我的另一點是待遇明顯比以前好多了。”一名今年報考“5+3”項目的學生給記者算了一筆“經濟賬”：他在校期間可以拿到作為醫師的基本工資和醫院發的獎金，加起來每個月超過3000元。“這讓我們的生活沒有壓力，雖然平時學習辛苦一些，但是覺得很值”。這名學生說。

“剛畢業就獲得了‘四證’，在以后的職稱晉升和工資待遇上具有明顯優勢，這大大加強了對本科畢業生參加‘規培’的吸引力。”何珂說。

復旦大學臨床醫學專業學生在麻醉出科考試現場。

社會憑啥認可？

教學與實踐深度融合，一上手就能派上大用場

在復旦大學黨委書記朱之文看來，醫學教育改革必須服務國家醫改需求。“5+3”專業學位研究生培養的核心在于堅持以職業需求為導向，以臨床實踐能力培養為重點，改變了以往臨床碩士培養“重科研、輕臨床”的傾向，因此畢業生在處理常見病和突發情況時表現得游刃有余。

“以前，臨床醫學專業學位碩士忙于完成導師手中的項目課題，大部分時間都待在實驗室里，真正留給臨床的時間并不多，很多醫學院校的臨床醫學專業學位和科學學位課程設置與教學要求完全相同，這讓學生無所適從。”張海英告訴記者。而“5+3”培養方案明確要求“學位論文應緊密結合臨床實際，以總結臨床實踐經驗為主”。這從根本上杜絕了在培養中將臨床醫學專業學位碩士等同于科學學位碩士的情況。

“用人單位給我們的反饋是，‘5+3’培養的醫生就是不一樣。很多基層醫院都反映，他們跟過去的醫學畢業生相比，一來就能用，感覺知識面很廣、技能很高。”上海市衛計委人事處處長許鐵峰說。

“我們嚴格按照《上海市住院醫師規范化培訓細則》對學生進行臨床技能訓練，在3年內完成10余個科室的輪轉培訓。比如內科的學生到消化科輪轉3個月，帶教老師必須要在3個月內教會學生規定病種的診斷、治療以及臨床操作技術。3年的時間都排滿了臨床實踐的課程。”復旦大學附屬中山醫院教育處的老師告訴記者。“5+3”項目學生在每個科室輪轉完之后，還面臨著嚴格的出科考核，只有通過者才能進入下一個科室輪轉，最終還要通過上海市級層面統一組織的“六站式”結業考核。

李苗有一次在給病人做完胃鏡后，病人身體狀況出現異常，各項指標檢查也不正常。這個時候她有點心慌，立即給帶教老師匯報，老師指導她及時應對、化險為夷。“原來是病人出現了心梗，在處理過程中我嚇出了一身冷汗，多虧帶教老師的沉著應對，我也在這個過程積累了寶貴的經驗，以后遇到這種情況心里就有底了。”李苗的例子很好地說明了經過3年嚴格錘煉，學生學到了真本事，畢業后走上工作崗位就會很容易上手。

為了給更多的社區和鄉鎮醫院培養合格醫生，復旦大學、上海交通大學、同濟大學等醫學院不斷擴大“5+3”全科臨床碩士的招生規模，學生畢業以后全部面向基層醫院就業。“通過全科醫生的培養，推進分級診療制度的建立。期待以后不論在大城市還是小城鎮、不論在三甲醫院還是社區醫院，老百姓都能找到會看病的合格臨床醫生。”復旦大學副校長、上海醫學院院長桂永浩說。

培養單位為何叫好？

理順教學體系，解開“鐐銬”跳舞

長期以來，我國醫學教育多種學制學位并存，有人將其比喻為臨床醫學人才培養“多臺唱戲、同臺不同戲”，不利于標準化、規范化、同質化的臨床醫生培養。

為了解決這一問題，2005年至2009年，國務院學位辦委托復旦大學在“中國醫學學位體系及其標準研究”課題中負責對全國40余所醫學院校近1500位臨床醫學導師進行問卷調查，調查發現，5年制本科生和臨床醫學專業碩士有著巨大社會需求，應予以保留。無論是5年制還是長學制醫學教育的畢業生，都應當接受住院醫師規范化培訓以提高臨床技能。

“2009年，復旦大學初步形成‘5+3’臨床醫學人才培養模式雛形。”全國醫學專業指導委員會委員、本成果第一完成人汪玲告訴記者。2010年以來，復旦大學作為組長單位，引領實踐“5+3”模式，負責上海市臨床醫學專業學位綜合改革整體推進和質量保障體系建設；上海交通大學則重點探索學位課程改革和基地建設；同濟大學率先嘗試學制改革，停招非“5+3”臨床碩士；上海中醫藥大學、第二軍醫大學也開始了積極的探索實踐。

“同濟大學把原來所有七年制教育模式完全轉為‘5+3’模式，理順了醫學學制學位體系，把碩士研究生的培養和學生將來所從事的職業緊密結合起來，得到老師的一致好評。”同濟大學常務副校長陳以一說。

“5+3”還解除了一直戴在醫學教育上的一副“鐐銬”。1999年5月我國正式施行《執業醫師法》，規定“未經醫師注冊取得執業證書，不得從事醫師執業活動”。醫學學生必須在臨床工作一年才能夠參加國家統一舉行的執業醫師資格考試，獲執業醫師資格后才有臨床處方權。

在這樣的情況下，所有未取得執業醫師資格的臨床醫學專業學位研究生，由于沒有處方權，不能獨立處置病人和進行手術，導致臨床醫學專業學生的臨床能力訓練難以進行。“其實我們很多老師都有很強的讓醫學生動手實踐的帶教意識，但是這樣的規定猶如一副‘鐐銬’束縛住了他們的手腳。”中山醫院教育處老師對記者說。

這些限制和缺陷不僅束縛住了老師的手腳，也讓培養單位無可奈何。而“5+3”的模式，通過“四證合一”的制度創新，培訓醫院將組織本項目臨床醫學專業學位碩士在培養期間參加執業醫師資格考試，有效地避免了學生所面臨的違法行醫風險，研究生畢業后也不需要重復進行住院醫師規范化培訓。

復旦大學校長楊玉良告訴記者，學校初衷就是想通過“5+3”設計一整套改革體系，使得醫學生的培養更加符合國家的需要、整個醫療體制改革的需求，培養醫德高尚、醫術精湛的好醫生，能夠真正解決“看病難、看病貴”的問題。

如今，在上海已招錄五屆“5+3”臨床醫學研究生共2000余名，已培養出600余名“會看病”的合格醫師；“5+3”模式在全國已成功推廣到102家臨床醫學（全科）碩士培養單位和64所醫學院校，醫學教育改革經過多年探索，正在破繭成蝶。正如復旦大學常務副校長陳曉漫所說，這個成果是項目組成員經過10余年理論研究和實踐探索，針對醫學人才培養模式瓶頸問題所進行的創新。如果沒有教育部、上海市和兄弟院校的大力支持，這么重大的醫學教育模式創新是不可能的。

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